| 个人信息/地址/电话/护照信息 | |
| 姓名（姓与名之间用顿号隔开） | |
| 全名 | |
| 曾用名 | |
| 性别 | |
| 婚否 | |
| 出生日期（日月年） | |
| 出生地（市省国） | |
| 国籍 | |
| 其它国家身份 | |
| 身份证号码 | |
| 美国社会保险编号 | DOES NOT APPLY |
| 美国纳税人身份编号 | DOES NOT APPLY |
| 家庭地址 | |
| 家庭所在城市 | |
| 家庭所在省份 | |
| 家庭邮政编码 | |
| 家庭所在国家 | |
| 邮寄地址是否与家庭地址相同？ | |
| 家庭电话 | |
| 工作电话 | |
| 工作传真 | |
| 手机号码 | |
| 邮箱地址 | |
| 护照号码 | |
| 护照本编号 | |
| 护照签发政府 | |
| 护照签发城市 | |
| 护照签发省份 | |
| 护照签发国家 | |
| 护照签发日期 | |
| 护照有效日期 | |
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您曾经是否有护照遗失或被偷？
（如果有注明护照号码与签发国家）
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| 旅行信息 | |
| 是否是主要审请人 | |
| 这次去美国的目的 | |
| 是否有行程安排？ | |
| 到达美国时间 | |
| 航班号 | |
| 到达美国城市 | |
| 离开美国时间 | |
| 航班号 | |
| 离开城市 | |
| 您计划到达美国的地方 | |
| 您在美国的住宿地址 | |
| 此行费用由谁承担？ | |
| 是否有同行人？ | |
| 您这次旅行是否是参团？ | |
| 团队名称 | |
| 您曾经是否到过美国？ | （如有过，请注明获签时间地点） |
| 您曾经是否获得过美国签证？ | |
| 您是否有过被拒签经历? | |
| 拒签时间、地点、理由 | |
| 美国联系信息 | |
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在美国联系人姓名
（姓与名之间用顿号隔开）
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| 在美国公司名称 | |
| 与您的关系 | |
| 在美国联系地址 | |
| 电话 | |
| 邮箱 | |
| 家庭信息 | |
| 父亲的姓 | |
| 父亲的名 | |
| 父亲出生日期（日月年） | |
| 您的父亲是否在美国？ | |
| 母亲的姓 | |
| 母亲的名 | |
| 母亲出生日期（日月年） | |
| 您的母亲是否在美国？ | |
| 您是否有其他直系亲属在美国？ | |
| 您是否有其他亲戚在美国？ | |
| 配偶全名 | |
| 配偶出生日期（日月年） | |
| 配偶国籍 | |
| 配偶出生地市 | |
| 配偶出生国家 | |
| 配偶的地址（如与您相同，请注明） | |
| 工作/学习/培训信息 | |
| 现任职业 | |
| 现任雇主/学校名称 | |
| 现任雇主/学校地址 | |
| 所在城市 | |
| 所在省份 | |
| 邮政编码 | |
| 所在国家 | |
| 月薪 | |
| 简单描述您的工作内容 | |
| 您是否有过前任雇主？ | |
| 雇主名称 | |
| 雇主地址 | |
| 所在城市 | |
| 所在省份 | |
| 所在国家 | |
| 联系电话 | |
| 工作职位 | |
| 主管名字 | |
| 雇佣日期（日月年） | |
| 简单描述您的工作内容 | |
| 您是否上过高中或大学或其它？ | |
| 学校名称 | |
| 学校地址 | |
| 所在省市 | |
| 邮政编码 | |
| 所在国家 | |
| 所学课程 | |
| 学习时间（日月年） | |
| 您是否属于哪种宗族或教派？ | |
| 您在过去五年内是否去过别的国家？如有，请列出国家和日期（日月年） | |
| 您是否曾经参军？ | |
| 以下请继续补充您的上任雇主和曾经学校信息（如此两项信息多于一个） | |
